לכבוד
א.ג.נ.,
הרינו להצהיר ולאשר בפניכם בזאת, כדלקמן:
- ___________________ הינו לקוח של הח"מ (להלן: "הלקוח") וברשותנו מידע אודות ההכנסות הכספים והנכסים של הלקוח.
- על פי הנתונים המצויים בידינו (יש לסמן לפחות אחת מהתיבות המתאימות):
- על פי הנתונים המצויים בידינו, שווי הנכסים הנזילים של הלקוח (כהגדרת מונח זה בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968, (להלן: "חוק ניירות ערך") הינו בסך העולה על 8,364,177 ש"ח.
- גובה הכנסת הלקוח בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 1,254,627 ש"ח או גובה הכנסת התא המשפחתי אליו הלקוח משתייך עולה על 1,881,940 ש"ח (כהגדרת מונח זה בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968, (להלן: "חוק ניירות ערך").
- השווי הכולל של הנכסים הנזילים שבבעלות הלקוח עולה על 5,227,610 ש"ח וגם גובה הכנסתו השנתית, בכל אחת מהשנתיים האחרונות, עולה על 627,313 ש"ח ליחיד או 940,969 ש"ח להכנסת התא המשפחתי אליו הלקוח משתייך.
- אשר על כן, הלקוח הינו משקיע הכלול בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך.
ולראיה באתי על החתום, היום ________ חודש ___________ שנת ___________
| שם מלא | חתימה |
